ࡱ> ruqa0Bbjbjzz7PP\P\+  %%%%%9998q<,9:$s& : : : : : : : =?* :%Q"s :%%x:   F%%: :  R13x6hV2 ::0:,2? ?<3?%3  : : :?  :OZWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOZCI NA CELE BUDOWLANE (B-3) (podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane) W przypadku wikszej liczby inwestorw lub osb upowa|nionych do zBo|enia o[wiadczenia w imieniu inwestora, ubiegajcych si o pozwolenie na budow lub dokonujcych zgBoszenia, ka|da osoba skBada o[wiadczenie oddzielnie. Prosz wpisa dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby): imi i nazwisko lub nazwa inwestora:................................................................ kraj: .......................................... wojewdztwo: ...& & & & & & & & & & ..& & powiat: ............................................................................................................... gmina: .............................................................................................................. miejscowo[: ........................................................................ ulica: ........................................................................nr domu: ................... nr lokalu: ................... kod pocztowy: ............................... telefon/e-mail (nieobowizkowo):& & ................................................................................................................................... adres do korespondencji (je|eli jest inny ni| adres zamieszkania lub siedziby): ......................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Oznaczenie dokumentu to|samo[ci (w przypadku, gdy inwestorem jest osoba fizyczna): rodzaj dokumentu: .......................................................................................... seria i nr dokumentu: .......................................................................................... organ wydajcy dokument: ........................................................................................................................................................................................................... Prosz wpisa dane osoby upowa|nionej do zBo|enia o[wiadczenia w imieniu inwestora (w tym adres zamieszkania): (w przypadku gdy inwestorem jest osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadajca osobowo[ci prawnej albo gdy za inwestora bdcego osob fizyczn o[wiadczenie skBada jej peBnomocnik) imi i nazwisko: ............................................................. kraj: ................................................ wojewdztwo: ... powiat: ............................................................................................................... gmina: .............................................................................................................. miejscowo[: ........................................................................ ulica: ........................................................................nr domu: ................... nr lokalu: ................... kod pocztowy: ................ ^ ` b :    : < F X Z ȿѠxnd]VNdhY"hB5 hB5@ h%g5@hR,h615@hR,h{5@hR,h`&5@h MhtGCJ h&CJh&h0GCJ h0GCJ ha+ZCJh ha+Z6CJhtGhtGCJ hGCJha+Zha+ZCJha+ZhtGCJ h CJh hS55>* h+5>* hS55>* htG5>*hS5hS55>*b   ^ueCdhxx`CgdS$Ddhxx^Da$gdS$Cdhxx^Ca$gdSm$$Cdx`Ca$gd1$ & FCd^C`a$gdOOzm$ $da$gdx $da$gd7 $dxa$gd7Y $da$gd-_   : ^ &.0`>hr ^BD\^&4ڼڼڼڼڼڼڼڼڬڤڜ~~vhSCJaJhSh MCJaJh*CJaJhSh18 CJaJh%gCJaJh9TCJaJh18 CJaJhFCJaJhXh MCJaJhvehjoCJaJhjoCJaJh MCJaJhveh MCJaJh1CJaJh1h1CJaJ.~".|RT@rz  06>Vέ{phphph]hvehSCJaJhSCJaJh hSCJaJh%gh @CJ h CJh%gh CJh @CJh^2@CJh%g@CJ h CJ hB5hY"hB5 hB5@ h 5@hR,h 5@hSCJaJh%gCJaJh9TCJaJh MCJaJh0PCJaJ$(3!l-///1f3$Ddhxx^Da$gdS$Cdhxx^Ca$gdSm$$Dd^Da$gd%gm$$ & FCd^C`a$gd m$Cdhxx^CgdSm$3EW Lv ,,,,,,,h-j-l--,.T.//f333333 4 4&4j4l4n46þh[ph[pCJaJh"O@CJh~wvh~wv@CJh~wvh~wvCJ h~wv5 h05 hUdK5h)CJaJh*CJaJh9TCJaJUhXhSCJaJhvehSCJaJhSCJaJ6............... telefon/e-mail (nieobowizkowo):& & ................................................................................................................................... adres do korespondencji (je|eli jest inny ni| adres zamieszkania): ............................................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Oznaczenie dokumentu to|samo[ci: rodzaj dokumentu: .......................................................................................... seria i nr dokumentu: .......................................................................................... organ wydajcy dokument: ........................................................................................................................................................................................................... Prosz wpisa dane nieruchomo[ci (w przypadku konieczno[ci podania wikszej liczby nieruchomo[ci, nale|y je poda w formularzu B-4) wojewdztwo: .............................................................................................. powiat: ................................................................................................................. gmina: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & ..& & & . miejscowo[: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & nr domu: & & & & & nr lokalu: & & & & & kod pocztowy: & & & & & ... jednostka ewidencyjna/obrb ewidencyjny/nr dziaBki ewidencyjnej: tytuB, z ktrego wynika prawo do dysponowania wy|ej wskazan nieruchomo[ci (w pkt 3) na cele budowlane: (przykBadowo: wBasno[, wspBwBasno[, ograniczone prawo rzeczowe, u|ytkowanie wieczyste) 1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 5)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Prosz oznaczy znakiem X w przypadku doBczania formularza B-4 DoBczam formularz B-4 Po zapoznaniu si z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane o[wiadczam, |e posiadam prawo do dysponowania nieruchomo[ci na cele budowlane okre[lon w pkt 3 niniejszego o[wiadczenia na podstawie tytuBw wskazanych w tym punkcie. Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za podanie w niniejszym o[wiadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego.  & & & & ..& & & & ....................................................................... Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upowa|nionej do dziaBania w jego imieniu      f33n4<6679b::v;<<=o & Fdh^`gdVDdhxx]^DgdS$ &dxx^&`a$gdSDdhxx`DgdSCdhx`Cgd~wv$Cdx`Ca$gd~wv & FCdx^C`gd~wvm$ 666677778*8J8`88888 9"9$9999b:f:::v;z;<<<< =D=^=====ʷ喎{uoghkh&:5 hkCJ h&:CJhj*h&:CJ h+5 h&:5h?h&:5!jht5UmHnHtHuh+xCJaJh8eCJaJhFh8eCJaJh8FCJaJhFh8eCJaJh"OCJaJhzCJaJh8eCJaJh[ph[pCJaJh[pCJaJ&==>>???6?Z?^?n?t?z??????@@@@@@@@@@AVABBB B BBBÿvij%h#Lht<Ujh#Lht<Ujh#Lht<UjXh#Lht<U hxCJ h0GCJ hCJhxh?h]shu.hh&: hh&:hh+CJhP3hP35h"*hk56 hk56hQ,hk56 hk5$=@@@@VABB`Q@@$d^a$gd$dxxa$gd&:Ikd$$Ifl+ ( t (644 la`p ytd$Ifgdl dhgdP30$dxx$d%d&d'dNOPQa$gdkBBBBBB B"B&B(B.B0BhtjhtU h0GCJj&h#Lht<U BBBB B$B&B*B,B.B0B$d^a$gd dgd(, 5 01h:pt. A!"#$% V$$If`!vh#v (:V l t (65 (a`p ytDdb  S 0A@?j0115864"@@b! YxS.n! YxSPNG  IHDRF}sRGBPLTE&tSv cmPPJCmp0712|m.tRNS@fIDATWc`@!da ;咵IENDB`&Dd$vf  S 4A@?BeztytuBu"@@blQ$'eH.n@Q$'ePNG  IHDRwAsRGBgAMA a pHYsodIDATx^ڱ @_4 $U$H  A@@= z$H  A@@= z$H  ~l~O x  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  ኀ~u7p= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@= z$H  A@@9g'LXIENDB`DdvXf  S 4A@?BeztytuBu"@@RKZ,o"&&)'C.FZ,o"&&)JFIF``ZExifMM*JQQQC      C  (*" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ? e2f6gw]Z޵×].].Y^HIbI$^g7G#Y~?J/Z>N?m?#N?m?# (tF???)I?h= B4D~%xO--R"(4EUTP +Sio*(ӽ_IEdh+$iU4ZQEWbU|Q{+Sio*(ӽQL)/&k[~rPu]X\E$9Օ*A+_H(,~pH,~pH?_H<া,{$ RZ;?PK[yuKhBRHY]I  h?ّDdvXf   S 4A@?BeztytuBu"@@bp2w~C) />H%.np2w~C) />PNG  IHDR*(isRGBgAMA a pHYsod/IDATXG1 à7X"z}D>G^їiS0L*hIENDB`DdfT   S "A@?1"@@R6 {ײ6y1l.@&.F  {ײ6y1l.@JFIF``ZExifMM*JQQQC      C  :@" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ? e2f7?gs]>Z×].].Y^HIfbI$׷çe6 '_O ־ӿOHz?ӿOHz;,Ѵo4G;,Ѵo4G(ӿOHz)+mot/~ |G."^) ꬮ A}|bY~JQ?/٧Wk_@WIEdh(((_/[W?u_@WV/E-dh ;(x_M|Y~?J/Z ( ( (xMU|bY~JQ?/٧Wk_@W?)%/ AptM+ ?O֩mkaoIG"(@hؿjo9oQ_=?G=?@Aؿjo9oؿjo9oWV/E-dhS~pHMi/WRеㆵkVj}K[yPRH h s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHV`V 7UNormalny d CJOJQJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB (,0NagBwekdp#22 (,0 NagBwek Znak> > (,0Stopkadp#.!. (,0 Stopka Znak@@2@ Z~ Akapit z list ^m$@ A@ HA0Tekst zastpczy B*ph~`S~ VTabela - Siatka7:V0 dPbP &:0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/qL &:0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭Vi n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 9P   6=B0B#$&f3=B0B"%'T I# @H 0(  H`(  ( H B S  ?f9H|tt_PictureBullets%:*:%*+-.01346:%*: CY3 < ΎEO| ?6 H>9#^;3F3Jl@dF'6VH+=]BVvYNhQ%0^NhQ{Bl^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L. ^`OJQJo(-^`o(.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`B*OJQJo(phhH^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`B*OJQJo(phhH^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. CYO < vY=]BF'6?9#H{3F3%0^ TDЃ(~6#c7U VGeb #fn)sS57.t';&_< \ I .J l  18 R@/1OxOEP3wA$"O}ct?: !iOL0P{"EH2^Sb_"r"_#P$`&n&js&)' (v0((ty)Y*8+8H+(,R,.u.X8/Bv/0021P3 t5E6Hc618NH8[9l9&:fI:o:F;X;k;U=)T=Q>sZ>d>O@HAVB7DE8FzF0GAH NHRHI;?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopstwRoot Entry F7hVvData )s-1Table@'@WordDocument 7PSummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iMsoDataStore5'hVx6hVN2G4ESPQYQ==25'hVx6hVItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q